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© National Cancer Institute

Débat : faut-​il contraindre les méde­cins à s’installer dans les déserts médicaux ?

Le Conseil natio­nal de la refon­da­tion consa­cré à la san­té et le pro­jet de loi de finan­ce­ment de la Sécurité sociale (PLFSS) 2023 ont évo­qué la créa­tion d'une qua­trième année d’internat de méde­cine pour inci­ter les jeunes internes à s’installer dans les déserts médicaux.

Le Conseil natio­nal de la refon­da­tion consa­cré à la san­té et le pro­jet de loi de finan­ce­ment de la Sécurité sociale (PLFSS) 2023, dis­cu­té cet automne à l’Assemblée natio­nale, tentent de trou­ver des solu­tions pour lut­ter contre les déserts médi­caux. Selon les esti­ma­tions du minis­tère de la Santé, près de quatre mil­lions de Français∙es vivent dans un ter­ri­toire sous-​doté en méde­cins géné­ra­listes, et plus de six mil­lions n’ont pas de méde­cin trai­tant. Des chiffres qui pour­raient explo­ser dans les années à venir avec le vieillis­se­ment de la popu­la­tion. Parmi les pistes envi­sa­gées, celle de créer une qua­trième année d’internat et d’encourager les jeunes internes à s’installer dans les zones fai­ble­ment dotées grâce à des inci­ta­tions finan­cières. Si l’idée d’une forme de contrainte à l’installation des méde­cins a sou­vent été envi­sa­gée par les pou­voirs publics, elle n’a encore jamais été mise en place. Sur le fond, s’agirait-il d’une solu­tion injuste ou d’un remède nécessaire ?

Olivia Fraigneau

Présidente de l’Intersyndicale natio­nale des internes (ISNI)

« Nous sommes contre cette mesure qui ferait des internes la variable d’ajustement du sys­tème médi­cal. Imaginez un peu : vous avez 30 ans, dix années d’études der­rière vous dans une même ville, celle où se trouve la fac de méde­cine et le CHU. Vous avez construit votre vie avec un ou une par­te­naire et avez tis­sé un réseau pro­fes­sion­nel et ami­cal. D’un coup, il fau­drait tout quit­ter et aller faire une année sup­plé­men­taire dans une zone iso­lée. Certes, on vous pro­met de l’argent et un loge­ment, mais pour nous, ça ne com­pense abso­lu­ment pas les consé­quences de
ce chan­ge­ment. L’internat, c’est déjà une période pré­caire où on tra­vaille beau­coup sans tou­jours avoir notre mot à dire sur nos choix de stage. Ajouter à cette pré­ca­ri­té un risque d’isolement géo­gra­phique me paraît très pro­blé­ma­tique, sur­tout quand on sait que plus de 30 % des jeunes méde­cins internes sont en situa­tion de dépres­sion à cause de leur charge de tra­vail.
En tant que futurs méde­cins, nous sommes sen­sibles à la pro­blé­ma­tique des déserts médi­caux, évi­dem­ment. Mais nous pré­co­ni­sons d’autres solu­tions. Nous pen­sons par exemple qu’il serait utile de per­mettre aux infir­miers et infir­mières de suivre des patients souf­frant d’une mala­die chro­nique ou de lever cer­taines bar­rières d’installation pour per­mettre aux méde­cins de tra­vailler dans plu­sieurs endroits : hôpi­tal, cabi­net… Pourquoi ne pas pro­po­ser des stages aux méde­cins dès la pre­mière année d’internat dans des zones en ten­sion, pour leur don­ner envie de s’installer. C’est mieux que de les cata­pul­ter quelque part en fin de cursus. »

Laure Artru

Rhumatologue et vice-​présidente de l’association des citoyens contre les déserts médicaux

« Ce pro­jet d’une qua­trième année me semble assez mal fice­lé, notam­ment car les
inci­ta­tions ne sont pas assez impor­tantes. Il fau­drait que les internes soient payés comme des méde­cins et pas comme des juniors. Je com­prends leur colère. De toute
façon, l’incitation ne marche plus. Des dis­po­si­tifs ont été mis en place ces der­nières
années, mais rien ne marche. Il faut en pas­ser par une régu­la­tion stricte de l’installation des méde­cins sur le ter­ri­toire dans l’intérêt des patients. Il s’agit d’un métier de ser­vice, donc il me semble logique d’aller là où sont les besoins. Les syn­di­cats sont arc-​boutés sur la liber­té d’installation, mais quand la liber­té des uns peut entraî­ner la mort des autres, ça ne fonc­tionne plus.
Bien sûr, il faut for­mer plus de méde­cins, et la réforme du nume­rus clau­sus devrait le per­mettre, mais elle ne régle­ra pas le pro­blème des déserts médi­caux. Il faut abso­lu­ment réflé­chir à la répar­ti­tion des méde­cins, sinon on va en trou­ver encore plus là où ils sont déjà : dans les grandes villes ou au bord de la mer. Au sein de l’association, nous mili­tons notam­ment pour un conven­tion­ne­ment plus strict par­mi les spé­cia­listes. En clair, qu’il soit, par exemple, ren­du impos­sible à des car­dio­logues de s’installer dans une région déjà bien pourvue. »

Mickaël Portela

Chef de mis­sion à la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des sta­tis­tiques (DREES) et coau­teur du rap­port « Remédier aux pénu­ries de méde­cins dans cer­taines zones géo­gra­phiques. Les leçons de la lit­té­ra­ture inter­na­tio­nale » (2021)

« Parmi les pays qui régulent l’installation des méde­cins, on trouve trois démarches. Premièrement, il y a ceux où les méde­cins sont sala­riés, comme c’est le cas dans les pays du nord de l’Europe, où les places sont ouvertes là où il y en a besoin. Deuxièmement, ceux qui pra­tiquent une régu­la­tion pour cer­tains méde­cins : au Royaume-​Uni ou aux États-​Unis, par exemple, les méde­cins for­més à l’étranger (qui repré­sentent 25 % dans ces pays) ont une obli­ga­tion d’installation dans cer­taines zones. Et troi­siè­me­ment, ceux où les nou­veaux méde­cins ont une obli­ga­tion d’installation pen­dant plu­sieurs années, comme le pra­tiquent le Royaume-​Uni, le Canada, l’Autriche, et comme l’a long­temps fait l’Allemagne.
La plu­part du temps, ces poli­tiques de régu­la­tion s’accompagnent d’autres mesures d’incitation, ce qui les rend très dif­fi­ciles à éva­luer. Mais dans l’étude que nous avons menée sur la Norvège, le Danemark et la Finlande, il appa­raît quand même que, d’un point de vue glo­bal, cela semble mieux fonc­tion­ner qu’en France, mais cela n’évite pas les pénu­ries dans cer­taines zones très éloi­gnées. En Allemagne, on a pu voir que cette régu­la­tion avait ten­dance à réduire le risque de pénu­rie de méde­cins. Ces fais­ceaux d’informations nous laissent donc à pen­ser que ces poli­tiques de contrainte à l’installation ont un effet posi­tif.
Après, il y a deux autres dis­po­si­tifs qui fonc­tionnent bien : les poli­tiques de for­ma­tion qui visent à for­mer des étu­diants issus de zones sous-​dotées, et les poli­tiques de sou­tien à l’activité des méde­cins (prise en charge des rem­pla­ce­ments, des gardes…). La vraie solu­tion, c’est sans doute des poli­tiques qui com­binent ces trois leviers : amé­lio­ra­tion des condi­tions de tra­vail, for­ma­tion de jeunes issus de zones sous-​dotées et régu­la­tion de l’installation. » 

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